In numerele precedente, ne-am aplecat asupra notiunii de test medical si am discutat diferitii parametri ai aplicarii sale logice si informate. Saptamana aceasta, dorim sa exemplificam aplicarea practica a acestor consideratii teoretice. Vom alege pentru aceasta testul EKG la efort (pe bicicleta sau covor rulant), al carui principiu este foarte simplu: semnele de ischemie cardiaca (scaderea gradului de aprovizionare cu sange a muschiului cardiac) pot sa nu fie evidente pe un EKG de repaus – cand efortul depus de inima este minim – dar sa apara in conditiile unui efort dozat si urmarit cu precizie. Asadar:
Ce concluzii furnizeaza o proba de efort normala, respectiv anormala?
Ca intotdeauna, semnificatia si precizia unui raspuns depind de cat de pertinenta (ancorata in realitate) si de precisa este intrebarea si cat de potrivit este testul ales pentru a raspunde acesteia. Astfel:
1 – Pertinenta intrebarii asupra existentei cardiopatiei ischemice la un individ depinde de cat de frecventa este boala la persoane cu aceleasi varsta, sex si profil al factorilor de risc precum individul in chestiune. Aceasta este esenta teoremei lui Bayes. Pentru ca proba de efort sa fie utila, ea trebuie sa fie efectuata unei populatii cu risc intermediar de cardiopatie ischemica. Cu alte cuvinte, in general, nu este pertinent sa ne punem problema existentei cardiopatiei ischemice i) la un individ asimptomatic si fara factori de risc (din start, putem linistiti sa presupunem ca nu o are), dar nici ii) la un individ simptomatic si cu factori de risc (din start, putem linistiti sa presupunem ca o are, si sa purcedem la o proba semiinvaziva sau la angiografia coronariana). Pe de alta parte, «ancorati in realitate» fiind, suntem obligati sa ne punem aceasta intrebare in cazul unui individ asimptomatic si cu factori de risc.
2 – Precizia intrebarii, care ia in consideratie un fapt important : cardiopatia ischemica poate avea diferite grade de gravitate. Proba EKG de efort depisteaza stenozele coronariene care necesita angioplastie cu balonas sau bypass coronarian. Majoritatea infarctelor de miocard sunt insa cauzate de ruptura si tromboza unor placi aterosclerotice «fragile» ; problema este ca aceste placi sunt in general superficiale, si nu sunt detectate de proba de efort. Asadar, daca ne punem intrebarea : «In ce il priveste pe Dl. X, cu o probabilitate statistica medie de cardiopatie ischemica, care este riscul ca el sa sufere in viitor de angina pectorala?», proba de efort va evalua mai corect acest risc decat daca, despre acelasi Domn X, ne punem intrebarea : «care este riscul ca el sa decedeze in viitor de un infarct de miocard?». Pe de alta parte, pacientii ce prezinta risc de deces de pe urma cardiopatie ischemica sunt tocmai cei la care masurile preventive (corectarea factorilor de risc, frecventa urmaririi medicale) sunt cele mai importante. Cu toate acestea, sa nu uitam ca i) totusi, cca 15% dintre infarcte sunt cauzate de placi care, in plus de a fi fragile, sunt si proeminente (producand stenoze « semnificative ») ; ii) placile vulnerabile, plate, coexista deseori cu placi mai proeminente, care, descoperite la proba de efort, sa puna accentul pe importanta masurilor preventive la acel pacient.
3 – Precizia testului : Atat sensibilitatea, cat si specificitatea probei de efort, la o populatie cu risc mediu de cardiopatie ischemica, sunt in jurul a 70% (de fapt, sensibilitatea este ceva mai mica decat specificitatea). Puterea prdictiva negativa este foarte mare (peste 90%), dar cea pozitiva de numai 25%. In cifre, 1 individ din 36 cu proba negativa (normala) sunt totusi bolnavi, dar 3 indivizi din 4 cu proba pozitiva sunt de fapt sanatosi. Asadar, un pacient cu testul negativ este trimis acasa (cu recomandari pentru stapanirea factorilor de risc), dar un individ cu un test pozitiv este trimis (in general) la alte teste, mai precise.