Liana Mărginean, şef lucrări, Catedra de Fiziopatologie,
Universitatea de Medicină şi Farmacie Cluj-Napoca.
Rezumat
S-au tratat un număr de 16 pacienţi prezentând lombalgii şi lombosacralgii consecinţa unui conflict discoarticular cu terapie laser de putere mică asociată terapiei medicamentoase. Analiza rezultatelor s-a făcut comparativ cu un lot martor care a beneficiat numai de terapie medicamentoasă. Laser terapia a determinat o ameliorare spectaculoasă a durerii mobilităţii mişcărilor şi o atenuare a deficitului motor în unele cazuri. S-a elaborat o scală clinică de evaluare cu 4 grade de gravitate. Rezultatele încurajatoare recomandă această nouă metodă spre a se folosi pe o scară mai largă.
Summary
A number of 16 patients suffering from low back pain and sciatal and lumbar herniated disk were treated whit low level laser therapy associated with drug therapy. The comparison of the results was made reported to a control group which was only administrated drug therapy. A clinical scale of evaluation with 4 degrees of severity was elaborated.
The low level laser therapy determined a spectacular amelioration of the pain, movement mobility and the reduction of paralysis. The incouraging resultss allow us to recommend the utilization on a larger scale of this method.
Introducere
Conflictul discoradicular generează în marea majoritate a cazurilor lombalgia şi nevralgia sciatică, aceasta reprezentând o problemă de sănătate publică. În souţionarea ei sunt angajaţi diferiţi specialişti: neurologi, neurochirurgi, reumatologi, balneologi, etc. 70-85% din populaţie suferă cel puţin o dată în viaţă de această problemă, ponderea anuală variind între 15-45%. Durerile de spate sunt cauza cea mai frecventă de reducere a capacităţii de mişcare în cazul persoanelor sub 45 ani. În etiopatogeneza conflictului discoarticular sunt incriminaţi factorii mecanici sau traumatici, metabolici, boli sistemice sau infecţioase şi factori psihici. [1], [2], [3]
Principalele cauze ale lombalgiei şi nevralgiei sciatice sunt prezentate mai jos:
Mecanică şi/sau traumatică
1. musculatura şi ligamentele paraspinale
– sindromul miofascial, stresul sacroiliac
2. spondilogenică
– artrozele articulaţiilor zigoapofiteale
– leziunile degneretive ale discului intervertebral
– insuficienţa mecanică, congenitală sau dobândită, a ligamentelor şi oaselor
– spondilolisteza
– stenoză de canal spinal
– fracturile de corpi vertebrali
Metabolică
– corpi vertebrali, colaps parţial de torsiune, osteoporoză, boala Paget, frecventă asociere cu artroza
– diabet
Tumori
– primare – benigne: tumori cu celule gigante, osteom, angiom vertebral, chist anevrismal
– maligne: tumori neurale, osteosarcom, mielom multiplu, limfom şi leucemie
– secundare: tumori metastatice (sâni, rinichi, tiroidă, prostată, plămâni)
Boli sistemice inflamatorii
– spondilită anchilopoetică, sindrom Reiter-Fiessinger-Leroy, arteropatie psoriazică, artropatie enteropatică
– hiperostoza anchilozantă diseminată
Infecţii
– aptogene, fungice, tuberculoza discului şi corpiului vertebral, herpes zoster, abcese paraspinale
Dureri radiate, referate
– vasculare: anevrism, scleroza aortei şi ramurilor sale
– tumori şi inflamaţii ale pleurei, plămânului
– boli viscerale: colecist, pancreas, stomac, stomac, intestin, rinichi, uretere, vezică urinară, prostată, uter
– tumori şi/sau inflamaţii pelviene şi/sau retroperitoneale
Cauze neorganice
– isterie
– psihoze
– nevroză
Fiziopatologia durerii lombare
Înţelegerea disfuncţiei coloanei vertebrale lombare este unul dintre cei mai importanţi paşi în clarificarea modului în care începe procesul degenerativ. În acest sens tebuie luate în consideraţie 3 aspecte:
– factorii emoţionali
– disfuncţiile musculare
– disfuncţiile articulare
Factorii emoţionali sunt stressul, anxietatea, frica şi depresia. S-a constatat ca adesea, pacienţii care suferă de dureri lombare au fost supuşi înaintea stresului. Frecvent, intervalul dintre episodul traumatic şi apariţia durerii este de câteva ore sau zile. Vasoconstricţia la nivel muscular. S-a stabilit factorii emoţionali acţionează la nivel nervos producând vasoconstricţie la nivel local. S-a demonstrat experimental cu ajutorul unui ac cu termocuplu că temperatura zonei respective este mai mare decât a ţesuturilor din jur. Experimentul a arătat că după 15 până la 60 de secunde temperatura s-a redus la cea a ţesuturilor din jur. Acest lucru sugerează că în această regiune metabolismul este accelerat sau circulaţia este redusă.
Într-un alt experiment s-a constatat că rata de eliminare a sodului ionic radioactiv este mai mică decât aceea a ţesutului normal, ceea ce aduce un argument în plus teoriei vasoconstricţiei.
Disfuncţii musculare. S-au constatat modificări distrofice moderate pe secţiunile histologice din aceste zone, variaţii ale grosimii fibrelor musculare, o creştere a numărului de nuclei şi un aranjament al nucleilor în lanţ. În microscopia electronică s-a observat prezenţa unor sorcomere gigante, a picăturilor lipidice, o creştere a mitocondriilor.
Disfuncţia musculară are la bază o vasoconstricţie locală ce determină acumularea de metabolişi ţi contribuie la apariţia modificărilor structurale minore sau majore. Modificările metabolice induc starea de prelungită oboseală, contractură musculară cu modificarea tipului contracţiilor.
Disfuncţiile articulare sunt reprezentate de alterările degenerative ale discului intervertebral cu protuzia sau prolapsul disculuidetermină durerea radiculară. Durerea locală îşi poate avea originea şi în suferinţa ligamentelor paravertebrale destinse anormal în capsula articulară, în sinoviala inflamată sau în periost [2], [6], [7], [8].
Tratamentul conflictului discoradicular
· Obiectivele generale ale tratamentului îşi propun rezolvarea principalelor simptome în special durerea (lombalgia) care reprezintă factorul disturbator cel mai frecvent, corectarea factorilor de risc, limitarea progresiei bolii, prevenirea agravarilor şi a recidivelor.
A) Tratamentul preventiv
Tratamentul preventiv al lombalgiilor este fără discuţie esenţial. Frecvenţa poate fi diminuată prin evaluarea factorilor de risc şi a celor declanşatori : ridicarea greutăţilor cu coloana flectată, flexia forţată, obezitatea. Dormitul în poziţie de hiperextensie, staţiunea în poziţie şezândă prelungită pe un scaun prea moale, sau într-un scaun de automobil rău proiectat pot antrena dureri lombare. Se estimează că presiunile între discuri cresc uc 200% la trecerea din poziţia culcat în ortostatism şi cu 400% în poziţia de aşezat în scaun comfortabil. O poziţie corectă reduce acest procentaj.
Un regim de slăbire şi un program de exerciţii regulate de întărire a musculaturii abdominale şi paravertebrale se dovedesc valoroase pentru pacienţii care suferă de dureri lmbare. Dimineaţa este momentul oportun pentru efectuarea acestor exerciţii. De asemenea practicarea sistematică a nataţiei, ciclismului, mersul rapid poate diminua uţor frecvenţa lombalgiilor.
În sectoarele de muncă fizică grea (cu mare efort de ridicare) prevenţia suferinţei se face prin educaţie sanitară. Astfel, ridicarea greutăţilor trebuie făcută cu spatele drept, genunchii flectaţi şi cu greutatea de ridicat căt mai aproape de trunchi.
B) Tratamentul medical (curativ)
Odată apărută, lombosciatica poate fi rezolvată prin tratament medical (conservativ). Se începe cu repaus la pat pe un plan dur (pat tare). Poziţia culcat pe spate cu genunchi flectaţi sau cu o pernă mică în zona lombară scade nivelul coloanei lombare. Dacă iniţial se recomandă un repaus de 2-3 săptămâni, recent s-a renunţat la această indicaţie permiţândui-se pacientului să se mişte, atât cât îi permite durerea. Alături de repaosul la pat, pentru tratarea lombosciaticii este benefică combinarea mai multor tipuri de tratament: medicamentos, fizioterapie, tracţiuni şi manipulări vertebrale, corsete pentru spate, terapie cu ozon şi oxigen. Este de preferat tratamentul medical (conservativ) celui chirurgical având în vedere posibilitatea apariţiei complicaţiei chirurgicale, dar în ultimă instanţă când tratamentele conservative corect efectuate nu dau rezultate, se trece la tratamentul chirurgical.
1. Tratamentul medicamentos
Principalele clase de medicamente utilizate în tratamentul nevralgiei sciatice sunt:
– antialgice
– antiiinflamatoare nesteroidiene
– steroizi
– miorelaxante
– narcotice
– antidepresive
– medicamente pentru osteoporoză
– vitamine din grupul B
– trofice musculare
2. Laser terapie
Printre aplicaţiile de ultimă oră terapia fotodinamică care are rolul de a distruge formaţiunile tumorale sau vasculare, benigne sau maligne aflate pe suprafaţa tegumentelor, pe mucoase sau distrugerea plăcilor de aterom. Remodelarea corneei cu laser cu excimer ghidat cu ajutorul calculatorului reglează miopia şi hipermetropia.
Aplicarea terapiei laser de putere mică (low level laser teraphy) – metodă neinvazivă bazată pe biostimulare complexă incluzând efecte antalgice, antiinflamatorii, imunomodulatoare, producere de ozon, combate factorii patogenici implicaţi în apariţia durerii lombare adăugându-se ca o nouă alternativă a tratamentului conflictului discoarticular.
C) Tratamentul chirurgical.
Este rezervat în mod special sciatalgiilor discale. Realizează extirparea nucleului pulpos, laminectomia decompresivă; prin această metodă se elimină materialul prolabat şi se decomprimă rădăcina nervoasă interesată. Rezultateale pot fi excelente la aproximativ 80 % din bolnavi.
Tratamentul chirurgical este indicat în medie la 15 % din nevralgiile sciatice, reprezentate de forme clinice deosebite, caracterizate prin lipsa de răspuns la tratamentul medical corect efectuat:
– sciatica hiperalgică, rebelă la tratament medicamentos după 10-14 zile,
– sciatica prelungită, care durează mai mult de 3 luni sub tratament medicamentos,
– sciatica intens recidivantă,
– sciatica paralizantă cu sindrom radicular pur,
– sciatica paralizantă cu sindrom de coadă de cal.
În formele paralizante intervenţia chirurgicală trebuie efectuată urgent (24-48 de ore). De puţină vreme se oferă o nouă posibilitate terapeutică – chimionucleoliza. Această tehnică presupune injectarea de chimiopapaină în discul prolabat identificat prin discografie; substanţa injectată este o enzimă ce hidrolizează proteoglicanii şi dizolvă o parte din nucleul pulpos, fără a leza colagenul inelului fibros. Acest tratament nu poate fi indicat decât în formele rezistente la tratamentul medical şi după confirmarea diagnosticului prin sacoradiculografie. El comportă şi contraindicaţii: sciatica paralizantă, sindromul de coadă de cal, canal lombar îngust, hernie foarte voluminoasă, hernii discale multiple, alergie la chimiopapaină. [9], [10].
Material şi metodă
S-au luat în studiu un număr de 16 pacienţi cu conflict discoarticular la care s-a aplicat un tratament medicamentos standardizat şi terapie laser în cadrul Centrului Medical Medstar Cluj rezultatele comparându-se cu un număr egal de pacienţi trataţi medicamentos în cadrul Clinicii Neurologice şi a Centrului de Diagnostic şi tratament Cluj. Metoda de lucru a constat în efectuarea pentru fiecare bolnav a unui examen clinic şi neurologic folosindu-se un scor clinic ce a evaluat durerea, amplitudinea mişcării şi forţa musculară. La acesta s-a adăugat o baterie de teste paraclinice, teste biochimice de inflamaţie, examen radiologic, RMN şi EMG. Tratamentul medicamentos a cuprins: AINS, antialgice, miorelaxante, antidepresive, vasodilatatoare, biostimulante.
Terapia laser s-a efectuat cu un laser de putere mică cu aplicaţii atât local cât şi indirect respectiv sistemic făcându-se iradierea punctelor triger şi a punctelor de acupunctură. În tratamentul lombosciaticei frecvenţa care se utilizează este de 9,12 Hz sau 116 Hz (pe punctele aflate la distanţă) şi de 36,5 Hz sau 4672 Hz (pe punctele de pe coloană). Doza totală pe o şedinţă este de 150 J, iar pe un punct de 6-14 J. În cazurile acute se aplică cure de câte 10 şedinţe zilnice, iar în cazurile cronice câte o şedinţă la 2-3 zile.
Rezultate şi discuţii
Ponderea cea mai mare a lombalgiei şi lombosciaticei o au pacienţii din decada a 5-a şi a 6-a de vârstă respectiv 43,75 şi 31,25 % din loturile studiate. Repartiţia în funcţie de sex arată o frecvenţă mai mare la bărbaţi 56,25%. În legătură cu istoricul bolii un procent de 56,5 % au avut cel puţin un episod de lombalgie iar 21,87 % au avut lombosciatalgie, iar dintre antecedentele personale patologice remarcăm osteoporoza, leziunile degenerative ale discului intervertebral şi herniile discale. Factorii de risc întâlniţi sunt condiţiile de muncă nesatisfăcătoare (muncă fizică grea, umezeală, frig şi obezitatea). Frecvenţa mare a acestor factori denotă o lipsă de educaţie sanitară atât de necesară mai ales în sectoarele de muncă fizică grea.
După sindromul herniei discale răspunzătoare de apariţia sindromului radicular 43,7% din cazuri prezentau afectarea L5-S1, 31,25% prezentau afectarea L4-L5, 21,7% prezentau dublă hernie, iar 3,1% prezentau afectarea L3-L4. Pentru cuantificarea durerii şi forţei musculare s-a elaborat o scară clinică cu 4 grade de gravitate, scorul maxim de 12 reprezentând starea cea mai gravă de boală.
Evoluţia s-a apreciat pe o durată de o lună de tratament.
La pacienţii trataţi cu terapie laser remarcăm o diminuare a durerii în numai 3 zile de la începerea tratamentului faţă de 14 zile la pacienţii cu tratament medicamentor. Evoluţia amplitudinii mişcării este asemănătoare cu cea a durerii (fiind condiţionată de gradul de intensitate al durerii). Ameliorarea forţei musculare se face mai lent un rol important avândul în acest caz programul de exerciţii fizice.
Concluzii
1. conflictul discoradicular reprezintă o problemă importantă medico-sanitară afectând o mare parte a populaţiei active.
2. elaborarea şi aplicarea unei strategii terapeutice eficiente este dificilă datorită dispersiei cazurilor spre mai multe specialităţi: neurologie, neurochirurgie, reumatologie şi balneologie, neexistând o conduită coerentă.
3. profilaxia bolii şi prevenirea recidivelor reprezintă deziderate greu de atins datorită unei insuficiente coerente de strategie ale echipelor medicale.
4. terapia laser de putere mică reprezintă o noutate plină de speranţă în rezolvarea conflictului discoradicular.
5. s-a remarcat o ameliorare mult mai rapidă a pacienţilor cu terapie laser asociată terapiei clasice medicamentoase în special a formelor hiperalgice rebele şi cu un deficit motor exprimat.
Bibliografie
[1]. ADAMS N.: The Psychopysiology of Low Back Pain, Churchill Livingstone, 1997, Pg. 205-270
[2]. ARGOFF C.A., WHELLER A.H., Spinal and Radicular Pain Disorders, Neurol. Clin. 1998, Pg. 833-850
[3]. BOLOSIU D. H., Teme Alese de Reumatologie, Editura Medicala Universitar[ “Iuliu Hatieganu”, 2003
[4]. DIACONESCU N., Babalâc C., Laserul în Tratamentul Afecţiunilor Osteoarticulare, Editura Tehnică, 1998, Pg. 104-157
[5]. FABRIS G., TOMASSINI G., LAVARONE A., Percutaneus Treatment of Lumbar Herniatal Disc Riv Neuroradial, 1997, Pg. 44.124
[6]. MĂRGINEAN I., MUREŞANU D., Patologie Neurologică Vol. 1, Casa Cărţii de Ştiinţă, 1991, Pg. 74-87
[7.] SOARE I., SOARE V., Laser Terapie de Putere Mică Ghid Practic, Bucureşti, 1999, Pg. 51-69
[8]. JAYSON M., The Lumbar Spine and Back Pain, Third Wedition, Churchill Livingstone, 1997, Pg. 51-69
[9]. POPA C., Neurologie, Editura Naţional, 1997, Pg. 178-204
[10]. WING P.C., Minimizing Disability in Patients with Low Back Pain, Canad. M. AJ 2001, 164: 1459-1468