Dupa ce, in saptamanile anterioare, am discutat notiunea de test medical, cu insusirile sale “ideale”, precum si cu cele practice, din pacate destul de departate de acest…ideal, astazi vom aborda o intrebare aparent atat de simpla, incat, la prima vedere, ea nu ar trebui macar sa se puna. Vom incerca sa-i raspundem pe scurt, sa asezam temeiurile teoretice ale raspunsului si sa aratam importanta cu adevarat extraordinara a acestui raspuns in practica. Asadar :
Cand trebuie realizat un test medical ?
Exista doua situatii clinice care justifica efectuarea unui test medical, si anume:
1 – sa existe posibilitatea – si ratiunea – de a modifica tratamentul pacientului daca acest test are rezultate pozitive (deci, daca el arata prezenta bolii). De pilda, nu are sens sa realizam o cultura virala din secretiile nazale ale unui individ in general sanatos, dar de doua zile bolnav de guturai (in primul rand, deoarece oricum nu exista medicamente antivirale specifice tipurilor celor mai frecvente de virusuri ale guturaiului, si in al doilea rand, pentru ca, in general, medicamentele antivirale au potentiale efecte adverse care le depasesc cu mult pe cele ale simplului guturai – asa incat, fie si in fata unei culturi virale pozitive, tratamentul tot in Aspirina si Paracetamol ar consta !) La capatul celuilalt al spectrului de gravitate, nu vom realiza o angiografie coronariana (injectare de substanta de contrast in vasele inimii, pentru a le detecta eventualele ingustari ; desigur, procedura este invaziva) unui pacient in stadiile finale ale unei maladii oncologice, si aceasta, dintr-un calcul (oricat de cinic ar putea apare aici acest cuvant) conform caruia, din pacate, pacientul « nu mai are timp » sa beneficieze de o eventuala interventie asupra vaselor coronariene (angioplastie cu balonas sau bypass coronarian), zilele fiindu-i numarate din cauza maladiei oncologice. Cu alte cuvinte, orice act medical (in acest caz, test diagnostic) trebuie sa fie de asemenea natura, incat beneficiul potential pentru pacientul in chestiune sa depaseasca riscurile. In acelasi timp, medicul trebuie sa se straduiasca sa evite cheltuielile medicale inutile, de natura sa supraincarce un buget al Sanatatii si el…grav bolnav !
2 – sa existe o probabilitate medie ca individul testat sa sufere de boala respectiva. Aceasta conditie, la prima vedere destul de ciudata, este totusi foarte rezonabila. In fond, si in viata de toate zilele, cand anume punem o intrebare ? – tocmai atunci cand exista cam aceeasi posibilitate ca raspunsul sa fie pozitiv sau negativ ; daca stim dinainte raspunsul, din capul locului… nu mai punem intrebarea ! Desigur, realitatea este mai complexa, caci, de cele mai multe ori, suntem in situatia de a banui raspunsul, cu un mai mare sau mai mic grad de certitudine ; in acest caz, daca punem sau nu intrebarea depinde, in special, de cat de importanta/de urgenta este chestiunea (de aceea, la cateva minute dupa ce am iesit din casa, ne intrebam deseori « oare am incuiat usa cand am iesit ? », dar deobicei nu « oare am spalat ceasca de cafea, inainte de a iesi din casa ? » ). In ce priveste temeiul de a banui raspunsul la o anumita intrebare, acesta este oferit de acel vast complex de cunostinte si de intuitii care se cheama « context ». Revenind la testele medicale, acestea trebuie realizate numai cand, pe baza simptomelor si a contextului medical, diagnosticul este rezonabil, dar nu cert (caci atunci se impune deja tratamentul medical, nu un test diagnostic), si nu improbabil (caci atunci, se impune a ne gandi la alte diagnostice posibile). Sa remarcam ca, in contextul discutat, notiunea de probabilitate de boala are doua intelesuri separate : 1) probabilitatea pre-test (adica tocmai cea care trebuie sa fie medie pentru ca testul sa fie justificat). Probabilitatea pre-test se stabileste atat dupa simptomatologia pacientului, cat si dupa frecventa fectiunii in cauza. De pilda, in fata unui individ cu un singur brat (dar altminteri perfect normal), este incomparabil mai probabil ca acestuia sa-i fi fost amputat bratul, decat ca acesta sa lipseasca din nascare (de aceea, de fapt aici nu este necesar nici un test medical pentru a stabili originea infirmitatii, decat daca exista motive foarte convingatoare de a dori totusi sa verificam posibilitatea rarisima a unei absente congenitale a bratului). Daca, insa, la palparea ganglionilor unui alt individ gasim un ganglion marit in mod persistent, fara vreo cauza aparenta, se va impune biopsia ganglionului, pentru a stabili daca el este sau nu semnul unei boli canceroase, probabilitatea acestei situatii fiind medie, iar importanta intrebarii, maxima. 2) probabilitatea post-test, care depinde de puterea predictiva a testului. Caracteristicile testelor medicale (putere predictiva, sensibilitate, specificitate), asa cum le-am descris in saptamanile trecute, sunt definite tocmai presupunand o probabilitate de boala pre-test medie. Aceasta este aplicatia medicala a unui principiu matematic (din domeniul teoriei probabilitatii) descris in secolul XVIII de catre abatele Bayes, in Regatul Unit. Neglijand acest principiu, probabilitatea post-test este atat de apropiata de cea pre-test, incat testul este inutil (fie cauta sa dovedeasca ceea ce se afla deja sub nasul nostru, fie vaneaza…cai verzi pe pereti !)