Aportul terapiei laser de putere mică
în

tratamentul conflictului
discoradicular

Liana Mărginean, şef lucrări, Catedra
de Fiziopatologie,

Universitatea de Medicină şi Farmacie
Cluj-Napoca.

Rezumat

S-au tratat un număr de 16 pacienţi prezentând lombalgii şi
lombosacralgii consecinţa unui conflict discoarticular cu terapie laser de
putere mică asociată terapiei medicamentoase. Analiza rezultatelor  s-a făcut
comparativ cu un lot martor care a beneficiat numai de terapie medicamentoasă.
Laser terapia a determinat o ameliorare spectaculoasă a durerii mobilităţii
mişcărilor şi o atenuare a deficitului motor în unele cazuri. S-a elaborat o
scală clinică de evaluare cu 4 grade de gravitate. Rezultatele încurajatoare
recomandă această nouă metodă spre a se folosi pe o scară mai largă.

Summary

A number of 16 patients suffering from low back pain and sciatal
and lumbar herniated disk were treated whit low level laser therapy associated
with drug therapy. The comparison of the results was made reported to a control
group which was only administrated drug therapy. A clinical scale of evaluation
with 4 degrees of severity was elaborated.

The low level laser therapy determined a spectacular
amelioration of the pain, movement mobility and the reduction of paralysis. The
incouraging resultss allow us to recommend the utilization on a larger scale of
this method.

Introducere

Conflictul discoradicular generează în marea majoritate a
cazurilor lombalgia şi nevralgia sciatică, aceasta reprezentând o problemă de
sănătate publică. În souţionarea ei sunt angajaţi diferiţi specialişti:
neurologi, neurochirurgi, reumatologi, balneologi, etc.

70-85% din populaţie suferă cel puţin o dată în viaţă de această
problemă, ponderea anuală variind între 15-45%. Durerile de spate sunt cauza cea
mai frecventă de reducere a capacităţii de mişcare în cazul persoanelor sub 45
ani. În etiopatogeneza conflictului discoarticular sunt incriminaţi factorii
mecanici sau traumatici, metabolici, boli sistemice sau infecţioase şi factori
psihici. [1], [2], [3]

Principalele cauze ale lombalgiei şi nevralgiei sciatice sunt
prezentate mai jos:

Mecanică
şi/sau traumatică

1. musculatura şi ligamentele paraspinale – sindromul
miofascial, stresul sacroiliac

2. spondilogenică

–  
artrozele articulaţiilor zigoapofiteale

–  
 leziunile degneretive ale discului intervertebral

–  
insuficienţa mecanică, congenitală sau dobândită, a ligamentelor şi
oaselor

–  
spondilolisteza

–  
stenoză de canal spinal

–  
fracturile de corpi vertebrali

Metabolică

–  
corpi vertebrali, colaps parţial de torsiune, osteoporoză, boala Paget,
frecventă asociere cu artroza

–  
diabet

Tumori

–  
primare – benigne: tumori cu celule gigante, osteom, angiom vertebral,
chist anevrismal

–  
maligne: tumori neurale, osteosarcom, mielom multiplu, limfom şi leucemie

–  
secundare: tumori metastatice (sâni, rinichi, tiroidă, prostată, plămâni)

Boli
sistemice inflamatorii

–  
spondilită anchilopoetică, sindrom Reiter-Fiessinger-Leroy, arteropatie
psoriazică, artropatie enteropatică

–  
hiperostoza anchilozantă diseminată

Infecţii

– aptogene,
fungice, tuberculoza discului şi corpiului vertebral, herpes zoster, abcese
paraspinale

Dureri
radiate, referate

–  
vasculare: anevrism, scleroza aortei şi ramurilor sale

–  
tumori şi inflamaţii ale pleurei, plămânului 

–  
boli viscerale: colecist, pancreas, stomac, stomac, intestin, rinichi,
uretere, vezică urinară, prostată, uter

–  
tumori şi/sau inflamaţii pelviene şi/sau retroperitoneale

Cauze
neorganice

–  
isterie

–  
psihoze

–  
nevroză

Fiziopatologia durerii lombare

Înţelegerea disfuncţiei coloanei vertebrale lombare este unul
dintre cei mai importanţi paşi în clarificarea modului în care începe procesul
degenerativ. În acest sens tebuie luate în consideraţie 3 aspecte:

–  
factorii emoţionali

–  
disfuncţiile musculare

–  
disfuncţiile articulare

Factorii emoţionali sunt stressul, anxietatea, frica şi
depresia. S-a constatat ca adesea, pacienţii care suferă de dureri lombare au
fost supuşi  înaintea stresului. Frecvent, intervalul dintre episodul traumatic
şi apariţia durerii este de câteva ore sau zile.

Vasoconstricţia la nivel muscular.

S-a stabilit factorii emoţionali acţionează la nivel nervos
producând vasoconstricţie la nivel local. S-a demonstrat experimental cu
ajutorul unui ac cu termocuplu că temperatura zonei respective este mai mare
decât a ţesuturilor din jur. Experimentul a arătat că după 15 până la 60 de
secunde temperatura s-a redus la cea a ţesuturilor din jur. Acest lucru
sugerează că în această regiune metabolismul este accelerat sau circulaţia este
redusă.

Într-un alt experiment s-a constatat că rata de eliminare a
sodului ionic radioactiv este mai mică decât aceea a ţesutului normal, ceea ce
aduce un argument în plus teoriei vasoconstricţiei.

Disfuncţii musculare.

S-au constatat modificări distrofice moderate pe secţiunile
histologice din aceste zone, variaţii ale grosimii fibrelor musculare, o
creştere a numărului de nuclei şi un aranjament al nucleilor în lanţ. În
microscopia electronică s-a observat prezenţa unor sorcomere gigante, a
picăturilor lipidice, o creştere a mitocondriilor.

Disfuncţia musculară are la bază o vasoconstricţie locală ce
determină acumularea de metabolişi ţi contribuie la apariţia modificărilor
structurale minore sau majore. Modificările metabolice induc starea de
prelungită oboseală, contractură musculară cu modificarea tipului contracţiilor.

Disfuncţiile articulare sunt reprezentate de alterările
degenerative ale discului intervertebral cu protuzia sau prolapsul
disculuidetermină durerea radiculară. Durerea locală îşi poate avea originea şi
în suferinţa ligamentelor paravertebrale destinse anormal în capsula articulară,
în sinoviala inflamată sau în periost [2], [6], [7], [8],   

Tratamentul conflictului discoradicular

·       
Obiectivele generale ale tratamentului îşi propun
rezolvarea principalelor simptome în special durerea (lombalgia) care reprezintă
factorul disturbator cel mai frecvent, corectarea factorilor de risc, limitarea
progresiei bolii, prevenirea agravarilor şi a recidivelor.

A)   
Tratamentul preventiv

Tratamentul preventiv al
lombalgiilor este fără discuţie esenţial. Frecvenţa poate fi diminuată prin
evaluarea factorilor de risc şi a celor declanşatori : ridicarea greutăţilor cu
coloana flectată, flexia forţată, obezitatea. Dormitul în poziţie de
hiperextensie, staţiunea în poziţie şezândă prelungită pe un scaun prea moale,
sau într-un scaun de automobil rău proiectat pot antrena dureri lombare. Se
estimează că presiunile între discuri cresc uc 200% la trecerea din poziţia
culcat în ortostatism şi cu 400% în poziţia de aşezat în scaun comfortabil. O
poziţie corectă reduce acest procentaj.

Un regim de slăbire şi un program de exerciţii regulate de
întărire a musculaturii abdominale şi paravertebrale se dovedesc valoroase
pentru pacienţii care suferă de dureri lmbare. Dimineaţa este momentul oportun
pentru efectuarea acestor exerciţii. De asemenea practicarea sistematică a
nataţiei, ciclismului, mersul rapid poate diminua uţor frecvenţa lombalgiilor.

În sectoarele de muncă fizică grea (cu mare efort de ridicare)
prevenţia suferinţei se face prin educaţie sanitară. Astfel, ridicarea
greutăţilor trebuie făcută cu spatele drept, genunchii flectaţi şi cu greutatea
de ridicat căt mai aproape de trunchi.

B) Tratamentul medical (curativ)

Odată apărută, lombosciatica poate fi rezolvată prin tratament
medical (conservativ). Se începe cu repaus la pat pe un plan dur (pat tare).
Poziţia culcat pe spate cu genunchi flectaţi sau cu o pernă mică în zona lombară
scade nivelul coloanei lombare. Dacă iniţial se recomandă un repaus de 2-3
săptămâni, recent s-a renunţat la această indicaţie permiţândui-se pacientului
să se mişte, atât cât îi permite durerea. Alături de repaosul la pat, pentru
tratarea lombosciaticii este benefică combinarea mai multor tipuri de tratament:
medicamentos, fizioterapie, tracţiuni şi manipulări vertebrale, corsete pentru
spate, terapie cu ozon şi oxigen. Este de preferat tratamentul medical
(conservativ) celui chirurgical având în vedere posibilitatea apariţiei
complicaţiei chirurgicale, dar în ultimă instanţă când tratamentele conservative
corect efectuate nu dau rezultate, se trece la tratamentul chirurgical.

1. Tratamentul medicamentos

Principalele clase de medicamente utilizate în tratamentul
nevralgiei sciatice sunt:

–                     
antialgice

–                     
antiiinflamatoare nesteroidiene

–                     
steroizi

–                     
miorelaxante

–                     
narcotice

–                     
antidepresive

–                     
medicamente pentru osteoporoză

–                     
vitamine din grupul B

–                     
trofice musculare

–                     
medicamente anti

2. Laser terapie

Printre aplicaţiile de ultimă oră terapia fotodinamică care are
rolul de a distruge formaţiunile tumorale sau vasculare, benigne sau maligne
aflate pe suprafaţa tegumentelor, pe mucoase sau distrugerea plăcilor de aterom.
Remodelarea corneei cu laser cu excimer ghidat cu ajutorul calculatorului
reglează miopia şi hipermetropia.

Aplicarea terapiei laser de putere
mică (low level laser teraphy) – metodă neinvazivă bazată pe biostimulare
complexă incluzând efecte antalgice, antiinflamatorii, imunomodulatoare,
producere de ozon, combate factorii patogenici implicaţi în apariţia durerii
lombare adăugându-se ca o nouă alternativă a tratamentului conflictului
discoarticular.

C)   
Tratamentul chirurgical.

Este rezervat în mod special sciatalgiilor discale. Realizează
extirparea nucleului pulpos, laminectomia decompresivă; prin această metodă se
elimină materialul prolabat şi se decomprimă rădăcina nervoasă interesată.
Rezultateale pot fi excelente la aproximativ 80 % din bolnavi.

Tratamentul chirurgical este indicat în medie la 15 % din
nevralgiile sciatice, reprezentate de forme clinice deosebite, caracterizate
prin lipsa de răspuns la tratamentul medical corect efectuat:

–   
sciatica hiperalgică, rebelă la tratament medicamentos după 10-14 zile,

–   
sciatica prelungită, care durează mai mult de 3 luni sub tratament
medicamentos,

–   
sciatica intens recidivantă,

–   
sciatica paralizantă cu sindrom radicular pur,

–   
sciatica paralizantă cu sindrom de coadă de cal.

În formele paralizante intervenţia chirurgicală trebuie
efectuată urgent (24-48 de ore). De puţină vreme se oferă o nouă posibilitate
terapeutică – chimionucleoliza. Această tehnică presupune injectarea de
chimiopapaină în discul prolabat identificat prin discografie; substanţa
injectată este o enzimă ce hidrolizează proteoglicanii şi dizolvă o parte din
nucleul pulpos, fără a leza colagenul inelului fibros. Acest tratament nu poate
fi indicat decât în formele rezistente la tratamentul medical şi după
confirmarea diagnosticului prin sacoradiculografie. El comportă şi
contraindicaţii: sciatica paralizantă, sindromul de coadă de cal, canal lombar
îngust, hernie foarte voluminoasă, hernii discale multiple, alergie la
chimiopapaină. [9], [10].

Material şi metodă

S-au luat în studiu un număr de 16 pacienţi cu conflict
discoarticular la care s-a aplicat un tratament medicamentos standardizat şi
terapie laser în cadrul Centrului Medical Medstar Cluj rezultatele comparându-se
cu un număr egal de pacienţi trataţi medicamentos în cadrul Clinicii Neurologice
şi a Centrului de Diagnostic şi tratament Cluj. Metoda de lucru a constat în
efectuarea pentru fiecare bolnav a unui examen clinic şi neurologic folosindu-se
un scor clinic ce a evaluat durerea, amplitudinea mişcării şi forţa musculară.
La acesta s-a adăugat o baterie de teste paraclinice, teste biochimice de
inflamaţie, examen radiologic, RMN şi EMG. Tratamentul medicamentos a cuprins:
AINS, antialgice, miorelaxante, antidepresive, vasodilatatoare, biostimulante.

Terapia laser s-a efectuat cu un laser de putere mică cu
aplicaţii atât local cât şi indirect respectiv sistemic făcându-se iradierea
punctelor triger şi a punctelor de acupunctură. În tratamentul lombosciaticei
frecvenţa care se utilizează este de 9,12 Hz sau 116 Hz (pe punctele aflate la
distanţă) şi de 36,5 Hz sau 4672 Hz (pe punctele de pe coloană). Doza totală pe
o şedinţă este de 150 J, iar pe un punct de 6-14 J. În cazurile acute se aplică
cure de câte 10 şedinţe zilnice, iar în cazurile cronice câte o şedinţă la 2-3
zile.

Rezultate şi discuţii

Ponderea cea mai mare a lombalgiei şi lombosciaticei o au
pacienţii din decada a 5-a şi a 6-a de vârstă respectiv 43,75 şi 31,25 % din
loturile studiate. Repartiţia în funcţie de sex arată o frecvenţă mai mare la
bărbaţi 56,25%. În legătură cu istoricul bolii un procent de 56,5 % au avut cel
puţin un episod de lombalgie iar 21,87 % au avut lombosciatalgie, iar dintre
antecedentele personale patologice remarcăm osteoporoza, leziunile degenerative
ale discului intervertebral şi herniile discale. Factorii de risc întâlniţi sunt
condiţiile de muncă nesatisfăcătoare (muncă fizică grea, umezeală, frig şi
obezitatea). Frecvenţa mare a acestor factori denotă o lipsă de educaţie
sanitară atât de necesară mai ales în sectoarele de muncă fizică grea.

După sindromul
herniei discale răspunzătoare de apariţia sindromului radicular 43,7% din cazuri
prezentau afectarea L5-S1, 31,25% prezentau afectarea L4-L5, 21,7% prezentau
dublă hernie, iar 3,1% prezentau afectarea L3-L4. Pentru cuantificarea durerii
şi forţei musculare s-a elaborat o scară clinică cu 4 grade de gravitate, scorul
maxim de 12 reprezentând starea cea mai gravă de boală. Evoluţia s-a apreciat pe
o durată de o lună de tratament (vezi tabelele 1 şi 2).

Tabel 1.

Tabel 2.

La pacienţii trataţi cu terapie laser remarcăm o diminuare a
durerii în numai 3 zile de la începerea tratamentului faţă de 14 zile la
pacienţii cu tratament medicamentor. Evoluţia amplitudinii mişcării este
asemănătoare cu cea a durerii (fiind condiţionată de gradul de intensitate al
durerii). Ameliorarea forţei musculare se face mai lent un rol important avândul
în acest caz programul de exerciţii fizice.

Concluzii

1. 
   conflictul discoradicular reprezintă o problemă importantă medico-sanitară
   afectând o mare parte a populaţiei active.
2. 
   elaborarea şi aplicarea unei strategii terapeutice eficiente este dificilă
   datorită dispersiei cazurilor spre mai multe specialităţi: neurologie,
   neurochirurgie, reumatologie şi balneologie, neexistând o conduită coerentă.
   
3. 
   profilaxia bolii şi prevenirea recidivelor reprezintă deziderate greu de atins
   datorită unei insuficiente coerente de strategie ale echipelor medicale.
4. terapia
   laser de putere mică reprezintă o noutate plină de speranţă în rezolvarea
   conflictului discoradicular.
5. s-a
   remarcat o ameliorare mult mai rapidă a pacienţilor cu terapie laser asociată
   terapiei clasice medicamentoase în special a formelor hiperalgice rebele şi cu
   un deficit motor exprimat.

Bibliografie

1. ADAMS N.:
   The Psychopysiology of Low Back Pain, Churchill Livingstone, 1997, Pg. 205-270
2. ARGOFF C.A.,
   WHELLER A.H., Spinal and Radicular Pain Disorders, Neurol. Clin. 1998, Pg.
   833-850
3. BOLOSIU D.
   H., Teme Alese de Reumatologie, Editura Medicala Universitar[ “Iuliu
   Hatieganu”, 2003, Pg.  
4. DIACONESCU
   N., Babalâc C., Laserul în Tratamentul Afecţiunilor Osteoarticulare, Editura
   Tehnică, 1998, Pg. 104-157

5. Acest articol a fost publicat luni, 24 octombrie 2005 la rubrica Repere carteziene.
   Puteti urmari ecourile la acesta folosind fluxul RSS 2.0.